院長の耳学問
（２０１４年６月２８日更新）


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『最近の内科学・消化器内科学・消化器病学・消化器内視鏡学に関して、当院院長が耳学問してきたこと』

（14/5/25日曜分）
日曜の休みをつぶして、今年３回目の日帰り学会（教育講演）に参加した。東京の国際フォーラムAホールで【平成26年度 日本内科学会生涯教育講演会Aセッション(消化器､内分泌・代謝､神経､アレルギー・膠原病､内科一般)】が開催されたのだ。例外的に、本日も私一人での出張。朝５時起きで白石蔵王駅６時２０分発の新幹線に乗り、帰りは東京駅１７時００分発の新幹線にのり、午後１９時１０分頃には白石市の塚本内科消化器科に帰着。叙々苑の焼き肉弁当を買ってきて、夕食とした。
生涯教育講演会は学会総会参加と異なり、参加登録には会場内で講演を朝から夕まで聴講することが必要だ。今回の会長である京都大学の三森経世先生は、９時２５分の「開会の挨拶」から１５時３０分の「閉会の挨拶」まで、ずっと座長の労を務められた。講演者の都合で、講演４．と講演６．が入れ替わったことは、実際に聴講していた者しか知らない秘密だ。

（14/4/13日曜分）
奥さんと日帰りで、東京国際フォーラムで開催された 【第111回日本内科学会総会・講演会】（外部リンク）（SAVE190KB）会長：伊藤貞嘉（東北大学）に参加してきた。参加費10,000円（非課税・・・学校の授業料や学術講演会の講義料は非課税なのだ）払って登録、認定更新単位１５単位を頂いてきた。今回も学会の目玉は更新単位が貰える「教育講演」だが、4/11・4/12・4/13の３日間に分散して開かれるので、開業医の私にはとても参加できない（しかも定員があり事前にネットで参加登録必要）。今回の教育講演の演題と講演者をまとめてみた。

（ポスター）
浅草吾妻橋の「鰻禅」で、鰻丼を賞味した。私は、いつもの「二段重」（去年の5500円が6500円に）、奥さんは小食なので「上」（去年の2000円と変わらず）を頼んだ。「上：2000円・特上：3500円・二段重：6500円」のお品書きがあるが、鰻丼の量の違いだけとのこと。一巡目の客になれたので、割と早く、入店４０分位で焼き上がってきた。鰻の兜煮や鰭焼きなどが酒肴としてつくので、私はビール２本注文し、入店直後から飲んで幸せでいた。

（13/10/12土曜分）
【第21回 JDDW日本消化器関連学会週間】（244KB）の教育講演会（147KB）参加のため、東京（品川）へ日帰り出張だ。

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（13/5/12日曜分）
休みの本日は、国立京都国際会館まで日帰りで 【第85回 日本消化器内視鏡学会】（外部リンク）=SAVE（186KB）に参加する予定であった。楽しみにしていた「教育講演」の「抄録」を掲載する。


教育講演 1：「上部消化管腫瘍に対するESDとその先にみえるもの」
東京大学医学部附属病院　光学医療診療部　藤城　光弘　先生
司会：北里大学　名誉教授　比企　能樹　先生

教育講演 2：「消化管リンパ腫の診断と治療」
九州大学先端医療イノベーションセンタ一　中村　昌太郎　先生
司会：藤田保健衛生大学　坂文種報徳會病院　内科　芳野　純治　先生

教育講演 3：「胃カルチノイドの取り扱い」
横浜栄共済病院　外科　細川　治　先生
司会：新潟大学　名誉教授／株式会社ピーシーエルジャパン病理・細胞診センター　特別顧問　渡辺　英伸　先生

教育講演 4：「カプセル内視鏡の基本と最新情報」
獨協医科大学　医療情報センタ一　中村　哲也　先生
司会：日本医科大学　消化器内科学　坂本　長逸　先生

教育講演 5：「内視鏡医に役立つ統計学」
国立がん研究センター　がん対策情報センター　山本　精一郎　先生
司会：防衛医科大学校　三浦　総一郎　先生

教育講演 6：「膵腫瘍に対する腹腔鏡下治療」
川崎医科大学　消化器外科　中村　雅史　先生
司会：九州大学大学院医学研究院　臨床・腫場外科　田中　雅夫　先生

教育講演 7：「消化管のEUS」
ムラタクリニック　村田　洋子　先生
司会：北里大学名誉教授／ 北里大学東病院　内科　西元寺　克禮　先生

教育講演 8：「消化器内視鏡における感染対策」
山梨大学医学部　第一内科・光学医療診療部　佐藤　公　先生
司会：愛知医科大学病院　消化器内科　内視鏡センタ一　春日井　邦夫　先生

教育講演 9：「Barrett食道腺癌内視鏡診断の現況と展望」
国際医療福祉大学　化学療法研究所附属病院内視鏡部　天野　祐二　先生
司会：兵庫医科大学　消化器内科　上部消化管科　三輪　洋人　先生

教育講演 10：「緊急医療における内視鏡診断と治療」
帝京大学医学部附属病院　内科　久山　泰　先生
司会：大阪市立大学大学院医学研究科　消化器内科学　荒川　哲男　先生

教育講演 11：「消化器内視鏡医における臨床研究のあり方，進め方」
浜松医科大学　臨床研究管理センター　古田　隆久　先生
司会：東京医科歯科大学　消化器内科　渡辺　守　先生

教育講演 12：「内視鏡を用いた上部消化管運動機能の評価」
川崎医科大学　総合臨床医学　楠　裕明　先生
司会：名古屋市立大学大学院医学研究科　消化器・代謝内科学　城　卓志　先生

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日本消化器病学会東北支部 第14回教育講演会テキスト（18.2MB）

（12/10/12金曜分）
今日明日は学会出張（【JDDW 2012-KOBE】（第２０回 日本消化器関連学会週間））=SAVE（227KB）にて休診。神戸国際展示場1号館2階に行って、15,000円の登録費を払って、学会参加登録をする。及び会議資料（プログラム集、CD-ROM抄録集、コングレスバッグなど）を受け取り、又、財団法人日本消化器病学会専門医更新単位登録票 第５４回大会（JDDW）[２３単位]に記入する。

（12/10/13土曜分）
８時２０分には神戸国際展示場1号館2階に行って、LS４２ランチョンセミナーの整理券をゲット。８時３０分には教育講演（JDDW-KOBE プログラムSAVE（470KB））の第４会場に席を確保。９時きっかりに午前の部が始まった。

教育講演の抄録

教育講演１
胃：機能性ディスペプシア（FD）
三輪洋人（兵庫医大・内科（上部消化管科））
ディスペプシアとは胃の痛みやもたれなどの心窩部を中心としたさまざまな上腹部症状を表す用語であり、機能性ディスペプシア(FD:functional dyspepsia) とは「症状の原因となる器質的疾患がないのにもかかわらず胃十二指腸に由来すると思われる症状を呈するもの」と定義される。またFDではディスペプシア症状を慢性的に認められることも特徴であり、機能性消化管疾患のーつとして位置づけられている。FD患者はこれまで慢性胃炎として取り扱われることが多かった。しかし元来、慢性胃炎とは「胃粘膜の組織学的炎症」を意味する診断名であり、症状の有無や程度と関連するものではない。実際には胃の組織学的炎症がなくとも症状があることは少なくないため、上腹部症状があることと組織学的に胃炎があることは厳密に区別されるべきである。FDという疾患の出現により、このようなどちらかというと暖昧な疾患概念が近年整理されつつある。FDは非常にありふれた疾患で患者数も多い。日本では国民の約１割がディスベブシア症状を慢性的に感じているとされており、日常臨床で最も多く遭遇する疾患のひとつである。FD患者のQOLは大きく損なわれ、労働生産性も低下していることが知られている。臨床医はこの疾患を正しく理解し、対応する必要がある。実際のFDの定義は現在Rome基準が用いられている。Rome委員会は機能性消化管疾患を調査、分類している研究機関である。1989年に初めてFDが定義されたが、現在は2006年に発表されたRomeIII分類が使用されている。この分類ではディスベプシアを腹部膨満感、早期満腹感、心窩部痛、心窩部灼熱感の四つの症状のみで定義し、症状を食事と関連する前二者の症状(食後愁訴症候群PDS) と痛みと関連する後二者の症状(心窩部痛症候群EPS) に分けていることが特徴的である。以前はFDに胸やけを含めることがあったが、内視鏡で異常がないのに胸やけや逆流感を生じる疾患は「非びらん性胃食道逆流症(NERD)｣として別に扱うことが一般的になっている。胃や十二指腸に器質的病変がないにもかかわらずディスベプシア症状があるのは、胃・十二指腸の生理機能の異常によるものであると考えられている。特に胃運動機能異常、内臓知覚過敏などが症状と直接関連する因子として注目されている。この他、精神心理的因子や胃酸分泌過多、ヘリコバクター・ピロリ感染、遺伝子異常，感染後ディスペプシア，幼少時・思春期環境，食事因子，生活習慣などがさまざまな因子が病因として挙げられているが、実際にはこれら多くの因子が複雑に絡み合い、互いに修飾し合って上部消化管の生理機能異常を発現したり強めたりしており、これが症状発現に寄与していると考えられている。

教育講演２
大腸：炎症性腸疾患─最近の進歩─
渡辺守(東京医歯大・消化器内科)
炎症性腸疾患は日本では比較的稀な疾患と考えられ、厚生労働省難治性疾患になっているが、近年、患者数は増加の一途をたどり、2008年度特定疾患医療受給者証交付件数で、潰瘍性大腸炎121,319名、クローン病32,187名と、合わせて約15万人を越えた。過去20年間ほとんど変わっていなかった炎症性腸疾患に対する内科的治療の考え方が、この5年間で劇的に変化してきている。その変化をもたらしたのは、炎症性腸疾患の病態解明が直接的に治療に結びついた結果として開発された、初めての生物学的製剤「抗TNF-α抗体」である。クローン病に対する抗TNF-α抗体の治療効果は予想を大きく上回る驚くべきものであり、全世界で汎用されるに至っている。抗TNF-α抗体がクローン病治療に与えたインパクトは単にその治療効果に止まらなかった。多くのインパクトを与えたが、最も重要なものは、「粘膜治癒」効果、即ち潰瘍を治す事が病気の再燃を防ぐ上で大切だという考え方の導入であった。クローン病の治療はこれまでは症状を改善すれば良いという臨床的効果のみを考えていた。抗TNF-α抗体療法はこの考え方を大きく変え、クローン病の再発予防には内視鏡的にも良くする事「粘膜治癒」が必要であるという考え方が出てきたのである。これは治療に対する劇的な考え方の変化であり、初めて、クローン病のnatural historyが変えられ、早く強力に治療すれば完全治癒させる可能性があるのでは、という考え方に繋がっている。新しい治療概念の変化をもたらした抗TNF-α抗体療法は、日本においても新しいステージを迎えている事は間違いがない。抗TNF-α抗体療法において、結論は出ていないが今、考えるべき問題点、どんな患者に使うか、どれを選ぶか、いつ開始するか、免疫調節薬との併用はどうするか、効果がなくなったらどうするか、長期投与は安全なのか、これまで治療の第一選択であった栄養療法とどう棲み分けるか等を考えてみたい。一方、潰瘍性大腸炎に対しては20年前からの治療が依然として主体であるが、既存の薬物治療に対する考え方/使用法などが大きく変わり、治療成績は飛躍的に向上している。特に病態の解明により、免疫抑制から免疫調節へと考え方が変わったAZA/6-MPの高い有効性が示されてきた。更に薬物治療の副作用などの問題から、non-pharmacological therapyが俄に見直され、日本オリジナルの血球成分除去療法が海外に発信されようとしている。潰瘍性大腸炎においても局所における免疫担当細胞の異常、サイトカインや接着分子異常が明らかとなったことから、種々の抗サイトカイン療法などが欧米で臨床応用されようとしている。最近、潰瘍性大腸炎の寛解導入治療に日本オリジナルの免疫調節薬タクロリムス、抗TNF-α抗体が臨床の現場に登場し、クローン病で起こった治療に対する考え方の変化、即ち、症状の改善のみではなく「粘膜治癒」を治療目標にする考え方が潰瘍性大腸炎にも適用されようとしている。炎症性腸疾患に対しては生物学的製剤を主体とする免疫異常を制御する数々の臨床試験が現在、凄まじい勢いで進められている。しかもその多くが日本も加わった国際共同治験になっており、今後の炎症性腸疾患治療はいわゆる｢Drug　Lag｣がなくなるという画期的な段階に入っている。このような内科的薬物療法の進歩を考えると、炎症性腸疾患は将来、完全治癒が期待できる可能性がある疾患である事を理解して戴きたい。

教育講演３
がん薬物療法:分子標的治療薬
大津敦(国立がん研究センタ一東病院・臨床開発センター)
消化器がんの薬物療法は大きく変貌しつつあるが、その主役は近年多数開発されている分子標的治療薬である。がんに伴う分子異常を標的としてよりがん特異的に作用する薬剤として開発が行われ、抗体薬とレセブターチロシンキナーゼ阻害などの小分子化合物の２つに大別される。がんの増殖因子やその受容体とシグナル伝達、血管新生阻害などがんの間質に作用する薬剤も多数開発され、ほとんどの消化器がんで日常診療に導入されている。GISTのようにc-KIT遺伝子のone-hit mutationのみで発生する腫瘍に対しては、c-KITチロシンキナーゼ阻害剤であるイマチニブが著効を示すように、原因となる遺伝子異常が単純であるほど(driver geneとも呼ばれる)その効果が高い。一方で、血管新生阻害剤 (ベバシズマブなど)のように主として間質に作用する薬剤は特異性が低く効果も限定的で、適切なバイオマーカーも見つかっていない。１) EGFR (HER 1 )阻害剤 EGFRに対する抗体薬としてセキシマブ、パニツムマブが大腸癌に対して臨床導入されている。大腸癌においてはKRAS遺伝子変異なし(野生型)の症例に対して効果が期待され、切除不能進行例では主として二次・三次治療として単剤あるいはイリノテカンとの併用で用いられるが、KRAS野生型で、かつ肝転移限局例など奏効後に手術が期待される症例ではFOLFOXなどとの併用も行われる。ざ創様発疹や爪囲炎など皮膚障害が主な毒性であるが、抗生剤や軟膏の適切な使用で軽減が図れる。胃癌においても現在EGFR抗体薬の臨床試験が進行中である。２)HER２阻害剤HER２は胃癌全体の約15％程度の症例で陽性である。大多数は分化型腺がん症例で、診断は免疫染色(IHC) および、FISHで行われ、IHC3+あるいはIHC2+/FISH+が抗HER2抗体トラスツズマブの治療適応となり、IHCの発現強度と治療効果に相関がみられる。切除不能進行再発例では、初回治療例ではカベシタビン(S-1) +シスプラチンとの併用で行われる。副作用は軽微であるが、心毒性がまれにあるため、定期的な心機能評価を行う必要がある。トラスツズマブ以外にも、ラパチニブ、pertuzumab、TDM-1などの新規薬剤も臨床試験で評価中である。３) 血管新生阻害剤 抗VEGF抗体であるベバシズマブは大腸癌で単剤での効果はないもののFOLFOXなどとの併用効果が示され、切除不能進行例で初回治療から使用される。副作用は概ね軽微であるが、まれに腸管穿孔、血栓など重篤な副作用があり注意を要する。血清VEGF-Aなど治療効果予測因子の検討がなされているが確立していない。VEGFR、PDGFR、c-KITなどとのマルチキナーゼ阻害剤であるスニチニブはGISTのイマチニブ抵抗例に対する二次治療として標準化し、ソラフェニブは進行肝癌で標準治療となっている。さらに同様の薬剤であるregorafenibが大腸癌およびGISTにおいて比較試験で有効性が証明され、現在承認申請中である。これらのマルチキナーゼ阻害剤の副作用は多彩であり、倦怠感、手足皮膚障害、高血圧、甲状腺機能低下などの管理を要する。他にも膨大ながん分子標的治療薬が開発段階にある。すでにポストゲノム時代に入り、フルゲノムシークエンスが安価に解析される時代となっている。例えば、HER2陽性は乳癌・胃癌のみならず、食道や大腸癌でもまれながら存在し、トラスツズマブなどの抗HER2療法の効果が期待されるなど、疾患ベースから標的ベースへと治療が変化しつつある。本講演では、消化器癌に対する分子標的治療薬を最新の知見を交えながら概説する。

教育講演４
食道:臨床応用のための食道発癌および癌進展機構解明へのアプローチ
三森功士(九州大病院別府病院・外科)
食道癌の治療成績を向上させ致死率を逓減させるためには、発癌あるいは予後増悪のハイリスク者を正確に囲い込み、早期発見・早期診断・治療をすることが重要である。このためには食道発癌および癌進展機構を分子レベルで正しく理解することが重要であるが、今日までの論文報告は散発的なものが多くpublic databaseにも登録された情報はほとんどない。今回はこれまでの報告をまとめると同時に、われわれのグループによる多施設共同研究の成果について発表する。1)食道扁平上皮癌におけるこれまでのおもな報告(１)癌遺伝子の増幅;c-MYC， HER-1， CYCLIN D， INT 2はゲノムレベルの増幅を伴い、発現上昇を認めている。(2)癌抑制遺伝子の突然変異:p53の変異は約50%でありexon5-8に集中。pRBは約40%に変異を認め、exon17に集中。APCあるいはMCCの欠失変異も約10%と報告されている。(3)アリル欠失:3p14/FHIT (22%)、5q31.1/IRF (57%)、9p21/p16 (50%)、17q25/不明(71%) などが報告されている。(4)メチル化遺伝子:p16/CDKN2 (62%) 、CDH 1 (45%) 、FHIT (45%)、SST (54%) 、RASSF 1A (50%)などが報告されている。以上、これまでの報告から食道発癌過程を推察すると、a) 発癌刺激に暴露された健常細胞が、b) 遺伝子(特にCYCLIN D) 増幅と過剰発現をきたし腫傷を形成。さらにc) 癌抑制遺伝子の変異や欠失、あるいはエピゲノム変異により癌化すると考えられている。2)新しいアプローチによる食道(発癌・癌進展)機構の解析：一般に癌は遺伝的要因(遺伝子多型)を背景に環境要因に暴露された粘膜上皮局所においてゲノムレベルおよびエピゲノムレベルの変異が原因で発症すると考えられることから、われわれは統合的・包括的に解析を行った。(1)ゲノムワイド関連遺伝子多型による発癌ハイリスク者の同定.われわれは食道痛患者1071名、また2762名のコントロールからの網羅的遺伝子多型解析、生活習慣アンケート解析を行った。その結果4q23と12q24．1l-13の2カ所が患者およびコントロールで著しい差を認めた。同部位にはADH1 B， ALDH 2遺伝子が含まれていた。また、飲酒と喫煙は危険因子であり。4因子を統合解析すると、危険因子が１個以下の場合と全て有する場合では危険度が360倍上昇した。血液検査とアンケートでスクリーニングすべき患者の選定が可能になった。(2)食道癌予後予測因子となる遺伝子およびゲノムDNA 領域の同定:予後予測因子を求める上でDNA変異とともに発現変異をきたす領域・遺伝子の検出は、安定した結果が期待され臨床的にも有用である。われわれは75例の食道癌原発巣よりLMDにて癌細胞を採取しaCGHおよびマイクロアレイを実施した。ゲノム変異(増幅・欠失)と有意に相関する発現(増加・減少)を示し独立予後予測因子となる遺伝子群を同定した。(3)真の食道発癌を規定する「ドライバー変異」の同定：われわれは食道扁平上皮癌11例の次世代シークエンサーによる食道癌細胞の全エキソン領域に存在する遺伝子変異の解析を行っている。平均154.5個/症例の遺伝子変異を同定したが、cDNAマイクロアレイおよびaCGHの結果を統合しドライバー変異を伴う遺伝子を探索している。また、同法を用いて17q25の家族性食道癌において高頻度にアリル変異を認める領域より、癌特異的な突然遺伝子を同定した。以上のアプローチは食道癌の診断、治療、あるいは発癌予防に有用な成果をもたらすと考えており、鋭意、進行中である。

教育講演５
胆膵:内視鏡的治療
藤田直孝(仙台市医療センター仙台オープン病院・消化器内科)
胆膵内視鏡治療は、外科手術と比較しより低侵襲性で、適切な症例の選択で術後のQOLも含め同等もしくはそれ以上の効果が期待できる。近年では、従来のERCP関連手技に加え、EUSを用いたさまざまな治療手技が開発、報告されている。本稿ではこの領域における最近の話題を紹介する。1.ERCP関連手技1. Large balloonを用いた乳頭拡張術(EPLBD) 巨大胆管結石の治療法として、近年報告が増加している。従来の内視鏡的十二指腸乳頭バルーン拡張術(EPBD) は8mm径までの拡張バルーンを用いて乳頭の拡張を行ない結石を摘出していたが、本法では12-20mm径の大型の拡張用バルーンカテーテルを用いて乳頭を拡張する。これにより、巨大結石でも容易に結石の摘出が可能になる。内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)と組み合わせて行なうとする報告が多いが、直接EPLBDを行なうとする報告もみられる。偶発症として、膵炎、出血、十二指腸穿孔、胆管穿孔などがある。膵炎はEPBDよりも少ないとされ、結石摘出の際の乳頭への負荷が少ないことがその理由として考えられている。2. Direct cholangioscopyを用いた治療　細径の内視鏡の開発、新しいシステムの胆道鏡の開発により、胆管内視鏡下の治療に関して展開がみられる。前者では経鼻内視鏡に用いられるような5mm程度の細径内視鏡をEST後の乳頭から直接胆道内に挿入し、結石の破砕、摘出を行なう。後者はカテーテル式内視鏡の構造で、10Fの外径で光学ファイバー用チャンネル、処置具用チャンネル(l.2mm径)、2つの灌流用チャンネルを備えており、乳頭から挿入し処置を行なう。single useで高価なのが難点である。3． 経乳頭的胆嚢ドレナージ術　抗血栓薬服用患者の増加もあって、経乳頭的胆嚢ドレナージ術が急性胆嚢炎の治療法として注目されてきている。ERCPの要領で胆管カニュレーションを行ない、胆嚢管を探りガイドワイヤー誘導下に経鼻ドレナージカテーテルを留置する。Intention-to-treatでの解析でも80%を超える成功率が報告されている。本手技に特異的な偶発症として胆嚢管穿孔がある。II.EUS関連手技1. EUSガイド下胆道ドレナージ術　EUSガイド下に肝内もしくは肝外胆管を穿し、穿刺ルートにまたは穿刺ルートを利用してステントを留置する方法である。経乳頭的アプローチ困難例を対象に施行されている。消化管胆道吻合術、順行性埋め込み術、Rendezvous法が可能である。十二指腸狭窄にも影響されず施行可能である。技術的にも成熟してきており、専用の処置具の開発に伴い広く普及することは疑問の余地がない。2. EUSガイド下膵仮性嚢胞ドレナージ術、necrosectomyEUSガイド下膵仮性嚢胞ドレナージ術自体の歴史は古い。近年のトピックはドレナージのみでは治癒困難な例に対するnecrosectomyである。いわゆるNOTES (normal orifice translumenal endoscopic surgery) に分類される手技で、消化管に造設した痩孔を介し消化管外の嚢胞内の壊死組織を摘出、洗浄し、患者を感染から離脱させる。3. EUSガイド下局注療法　EUSガイド下に薬液を局注することにより、治療効果を得ることができる。膵癌患者の腹背部痛に対する腹腔神経叢破壊術が実用レベルに達している。EUSガイド下にエタノールを腹腔神経叢、神経節に注入することにより、症状を緩和することが可能である。胆膵の内視鏡的治療は、内視鏡、処置具の開発により現在も手技の改良、新手技の創出が活発に進められている。今後もさらなる展開が期待される。

教育講演６
肝臓:C型肝炎
竹原徹郎(大阪大大学院・消化器内科学)
C型肝炎の抗ウイルス治療は1992年のインターフェロン(IFN) 治療にはじまり、2004年にペグインターフェロン(PEG-IFN) /リバビリン(RBV) 併用治療が標準治療として導入されるに至り格段の進歩を遂げた。2011年よりはじめてのHCV特異的抗ウイルス剤(DAA製剤:Direct-ActingAntivirals) であるテラプレビル(TVR) が臨床の場に登場した。国内の臨床開発第3相試験では、日本人の１型高ウイルス量初回治療例を対象に、TVR12週投与+PEG-IFN/RBV24週投与群とPEG-IFN/RBV 48週投与群の2群の無作為化比較試験が行われ、最終的なウイルス排除(SVR)率は試験群73%、対照群49%であり、より短い治療期間で、より高いSVR率を達成し、今回の承認に繋がった。一方、前治療歴(PEG-IFN/RBVが中心であるが、IFN/RBVあるいはIFNも含まれている)のある患者に対しても試験群の投与が行われており、前治療再燃例に対するSVR率は88%と極めて良好であったが、前治療無効例に対するそれは34%にとどまることが示された。前治療無効例では治療中あるいは治療終了後に高率にTVR耐性ウイルスが出現しており、本治療の適応を考える上で十分な注意が必要であることを示している。また、TVR/PEG-IFN/RBV治療はPEG-IFN/RBV 治療に伴う副作用とともに、皮疹や貧血などの副作用がより重症化することがある。そのために、本治療にあたっては、肝臓専門医と皮膚科専門医が密接に連携して診療にあたることが求められている。市販後ではこれらの副作用に加えて、嘔吐などの消化器症状、腎機能障害、高尿酸血症なども出現することが明らかになっている。PEG-IFN/RBVをプラットフォームとしてDAA製剤を加える治療については、TVR以外の新たな薬剤を用いて多くの臨床開発が行われている。NS3/4Aプロテアーゼ阻害剤については、より少ない副作用で、より高い治療効果を求めてTMC435、MK-7009などの第2世代のプロテアーゼ阻害剤あるいはポリメラーゼ阻害剤の開発試験が行われている。また、まったく別個の作用機序をもつNS5A阻害剤の開発も行われており、米国ではプロテアーゼ阻害剤を含めた4剤治療の開発も推進されている。しかし、このような治療法の開発はいずれもPEG-IFN/RBVを使用することから、PEG-IFN/RBV非適応例には使用できない。また、PEG-IFN/RBV無効例に対しては、治療効果が限定的になる可能性がある。このような背景から、HIVに対するカクテル治療のように、複数のDAA製剤を使用するIFNフリーの治療法の開発が望まれている。実際、プロテアーゼ阻害剤とNS5A阻害剤の経口2剤の服用が日本の1b型患者には有効であること、ポリメラーゼ阻害剤とRBVの服用が2型患者に有効であることが示されており、今後の臨床開発に期待が持たれている。

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（11/10/22土曜分）
福岡で開催される【JDDW 2011-Fukuoka】と 【教育講演】の学会出張に出かけた。
午後には、福岡国際会議場でJDDWの参加登録（消化器病学会=２３単位・消化器内視鏡学会=２５単位）の受付を行う（=15,000円）。
「JDDW 2011参加証明書」、
「（財）日本消化器病学会専門医更新単位登録票 第５３回大会(JDDW)[２３単位]」。
14:00から４F第８会場で「第11回医療研修会（JDDW）-日本の医療力を高める」を聴講。
司会は日本消化器関連学会機構・理事長の跡見裕先生と日本消化器病学会・理事長の菅野健太郎先生が務めた。
１　医療イノベーションへ向けた戦略的施策
（東京大医科学研究所）中村祐輔先生
２　わが国の医療力を高めるための医学界からの提言
（国際医療福祉大・大学院長）金澤一郎先生
３　医療とサービス科学
（科学技術振興機構・研究開発戦略センター）吉川弘之先生
４　世界の医療機器産業の動向とわが国の医療機器の開発戦略-画像診断関連を中心として-
（東芝メディカルシステムズ株式会社・相談役）小松研一先生
５　日本の医療力を高める：わが国製薬産業の成すこと
（エーザイ株式会社・代表執行役社長）内藤晴夫先生
と、滔々たる先生方の講演であった。このようなメンバーは、お金を積んでもなかなか一同に会せぬ先生方であるとの司会の先生の話であった。
「JDDW2011医療研修会 参加証」


（11/10/23日曜分）
福岡で、朝９時から午後４時３０分まで教育講演を聴講した。
教育講演は、「消化器画像診断の進歩」である。（教育講演抄録集）

教育講演１　9:00-9:50
　肝
演者　大垣市民病院・消化器内科
　熊田　卓　先生
司会　千葉大大学院・腫瘍内科学
　横須賀　收　先生
抄録
肝臓における最近の画像診断の進歩は著しい。中でも2008年2月から使用可能となったgadolinium-ethoxybenzyl-diethylenetriamine pentaacetic acid (プリモピスト)造影MRI(EOB-MRI)は従来の肝細胞がん(HCC)診断における基本的な概念を急速に変えつつあることは周知の事実である。
本教育講演では、 HCCを含めた肝細胞性結節の画像診断で、本邦で盛んに研究されてきて世界をリードしている血流画像および最近出現してきた肝特異性画像(EOB-MRIperfluorocarbon microbublle[ソナゾイド]造影超音波[CEUS])について述べる。
肝細胞性結節の質的診断には(1)動脈血流の評価、(2)門脈血流の評価、(3)肝細胞機能の評価、(4)Kupffer細胞の評価等が必要である。動脈血流の評価が重要な多血性肝細胞結節の代表的なものがHCCであり、鑑別すべき結節として限局性結節性過形成(FNH)、肝細胞腺腫、肝血管腫、結節ではないが動脈門脈シャント、偽結節などが知られている。
CTHA(CT during hepatic arteriography)が最も鋭敏で、dynamic MRI、CEUS血管相、MDCT (mutidetector-row CT)がこれに次ぐ。多血性HCCの診断にはCTHA第2相(後期相：造影剤注入後)のコロナ状濃染およびCT、MRI、CEUSの門脈相もしくは平行相でのwashoutが特異的所見となる。HCCが多血性腫瘍に移行することは多段階発がんに伴う結節内血管新生と血行動態・血行支配の変化を意味しておりあく性度の高い所見と判断され重要である。
門脈血流の評価はCTAP (CT during hepatic portography)による。古典的HCCの診断には極めて感度が高く、末梢の門脈浸潤の診断にも有用であるが侵襲的であり繰り返しの検査は困難である。
結節の肝細胞機能の評価にはEOBが優れている。EOBは肝細胞の類洞側にあるトランスポーター(OATP1B3)を介して肝細胞に特異的に取り込まれ、dysplastic nodule、早期HCC、高中分
化型HCCに至る過程でOATP1B3活性が低下・消失し信号低下を認める。画像における排出系トランスポーターの役割は低いと推定されている。乏血性肝細胞性結節の拾い上げには最も鋭敏で、今やEOB-MRIの肝細胞造影相が肝細胞相性結節の検出のための基本画像と考えられる。しかし5〜10%の多血性の高中分化型HCCで肝細胞造影相で信号低下の認められない結節もあり注意が必要である。また早期肝細胞がんで信号低下を認めない結節も報告されている。EOB-MRIで発見された之血性肝細胞性結節の経過(多血化、サイズの増大)は数多く報告され、大きな結節、サイズアップの認められる結節でのあく性転化率が多いとされている。一方、これらの結節を生検するとほとんどの結節でHCCであったという報告もある。
Kupffer細胞はHCCが脱分化する過程で減少あるいは消失する。Kupffer画像としてCEUS後血管相が用いられ、Kupffer細胞の減少に伴いエコー輝度は低下し悪性度の高い病変の検出に有用である。
最期に、これらの画像を駆使してHCCを早期に診断し治療することが予後の改善に繋がるという科学的な根拠はまだ得られてはいない。常に併存する肝疾患の予後とHCC治療時に非腫傷部の肝臓に与える影響を考慮して治療開始時期・治療法を決めることが重要である。

教育講演２　9:50-10:40
　胆・膵
演者　帝京大ちば総合医療センター・外科
　安田　秀喜　先生
司会　埼玉医大・消化器内科・肝臓内科
　名越　澄子　先生
抄録
近年， X線CT検査機器の発展はめざましく，特にMDCT(multidetector-rowcomputed tomography)は，体軸方向に複数のX線検出器列を配置しX線管球が1回転する間に複数の画像情報を得ることができるCT装置である。このMDCTは短時間に広い範囲で高分解能の画像処理が可能となったことから，消化器画像診断における中心的な役割を果たすようになってきた。ここでは，胆・膵領域におけるMDCTによる画像診断の現況について述べる。
胆・膵領域では，胆管膵管直接造影による病変の局在診断や進展度診断さらに血管造影による脈管浸潤診断に代わって， MDCTのthin slice画像による診断が取りいれられるようになってきた。すなわち動脈相，門脈相を含んだ3phase MDCTや胆管・膵管造影を組み合わせたMDCTとMPR(multiplanar reformation)，MIP (maximum intensity projection)，MinIP (minimum intensity projection)，VR (volume rendering)などの画像処理により複雑な立体構造を捉える事が可能となり，1) 進行度診断(局在診断，進展度診断，リンパ節転移診断，遠隔転移診断)，2) 局所解剖の把握，3) 術前シュミレーションが一度に行えるようになってきた。アーチファクトなどにより診断能が低下するため，MDCT撮影は胆道ドレナージや膵管ドレナージの前に行うことが重要である。MPRでは撮像後に任意の断面で画像を再構築することが可能であるために，脈管浸潤や他臓器浸潤の有無を判定するのに有用である。また，VRによる立体構築では胆管や動静脈門脈などの分枝形態の把握や相互の位置関係を上下左右あらゆる角度から観察可能であるため，術前シュミレーションにも有用である。DICや胆管・膵管チュープからの造影を併用したMDCTにより管腔内陰欠損の描出や仮想膵管・胆管内視鏡も可能である。胆石や膵石の局在診断や嚢胞性病変内の結節成分の描出にも有用である。いわゆる陰性造影剤であるCO2による胆道・膵管造影は空気塞栓の危険性が少なく安全に施行可能であるが，仮想内視鏡では病的所見かartifactかの判定が困難なことも多い。また粘液産生性の病変では検査前に十分な洗浄を行っておくことが臨床的に重要である。しかしながら，いまだに転移リンパ節診断能に関しては十分とは言えず，胆管がんの表層進展に関しては過小評価もしくは評価困難である事も多い。更に，硬化性胆管炎や腫癌形成性自己免疫性膵炎などの胆管がんや膵がんとの良あく性鑑別診断に関しても未だ良好な結果は得られていない。

教育講演３　10:40-11:30
　術前・術中ナビゲーション
演者　神戸大大学院・肝胆膵外科学
　具　英成　先生
司会　福井大・１外科
　山口　明夫　先生
抄録
医療用ナビゲーションは，対象臓器の位置，血管などの内部構造と診断・治療器具の定位を目的とした診療支援システムを指し，近年様々な領域で導入されている。特に臓器組織の定位が比較的容易な脳神経や整形外科領域では，既に手術用ナビゲーションユニットとして市販化され汎用されている。
消化器外科領域では，近年，胸・腹腔鏡手術の普及，手術支援ロボットや単孔式内視鏡手術といった次世代低侵襲手術の登によって，安全性に加えて確実性，精密性が要求されるようになり，手術ナビゲーションの必要性が高まっている。本講演では既に実用化されている諸種のナビゲーションシステムを紹介するとともに，今後の展開について述べる。
これまでに実用化された手術ナビゲーションでは，術前・術中の画像情報を下に構築するナビゲーションシステムが中心となっいる。その画像情報はCT，MRI ，PET，SPECT，超音波検査など対象臓器によって多岐にわたるが，多くは汎用性が高い医療用画像として国際標準規格であるDICOM画像が用いられている。
具体的に述べると，CTやMRIなどの画像情報をもとにまず多断面再構成(MPR: multi-planar reconstruction)や最大値投影(MIP:maximum intensity projection)などを用いた2D再構築像を作成する。さらに3D再構築としてvolum rendering，仮想内視鏡像(virtual endoscopic imaging)などを作成すれば術前シミュレーションや術中ナピゲーションに応用できる画像情報となる。
胃や大腸の消化管手術ナビゲーションにおいては， MDCTで得られた仮想内視鏡像を血管画像やPET-CT画像と融合させ，腫療とリンパ節の局在や浸潤範囲，動静脈などとの空間的位置関係を3D画像にてあらゆる角度から表示することが可能になっている。触覚に乏しい腹腔鏡子術や触覚のないロボット手術では，このような画像ナビゲーションが安全性の向上に特に有用である。さらに光学式や磁場式の3D計測装置を用いて臓器の位置情報を解析し，腹腔鏡画像に尿管像やセンチネルリンパ節などを重ね合わせる新技術も開発されており，リアルタイムな術中ナビゲーションが可能になっている。
肝臓外科領域においては， 3D-CTシミュレーションソフトの使用がすでに一般化しており，画像支援ナビゲーションとして先進医療として承認されている。このシステムは肝実質と脈管を3D構築し，門脈域と肝静脈還流域を総合した機能的肝容積を計算することが可能であり，肝がん患者のみならず肝移植ドナーにおける手術の安全性や精度の向上に寄与している。一方，2D超音波画像は主に術中ナビゲーションに利用されてきたが，最近では3D画像も構築可能となり，肝切離時の血管解剖の把握に応用が期待される。
胆道外科領域では，がんの水平・垂直方向の胆管進展が術式決定に重要である。最近は胆道造影下CTやMRCPの胆管像と門脈や肝動脈画像を融合した3D構築により，腫瘍の局在および脈管との関係が詳しく評価可能になっている。また，造影剤の代わりに二酸化炭素を注入する仮想胆道造影も試みられている。
最後に我々が取り組んでいる最先端手術ナビゲーションとして，3D臓器モデルを紹介する。これは画像デジタル情報をもとに3Dプリンターにて臓器を多色・多素材で立体造形する新技術である。術前，術中のシミュレーション&ナビゲーションに手軽に利用でき，教育用素材として大いに期待できる。
以上，消化器外科領域における手術ナビゲーションは，まだまだ発展途上であるが，今後，画像解析や位置情報などの技術革新によって精度や利便性が向上すれば有用性はますます高まると考える。

教育講演４　14:00-14:50
　上部消化管
演者　東京大附属病院・光学医療診療部
　藤城　光弘　先生
司会　済生会川口総合病院
　原澤　茂　先生
抄録
上部消化管における内視鏡診断は，通常白色光観察に引き続き，食道におけるルゴール染色法，胃におけるインジゴカルミンコントラスト法を中心に色素内視鏡を行い，それで分からないものは生検して診断するしかない，という時代が長らく続いた。しかし，近年における，拡大内視鏡観察法の上部消化管分野への応用と新たな画像強調観察法の出現により，極めて精度の高い術前診断が可能となっている。
特にその有用性が証明されているのが，光デジタル法に分類される狭帯域光法(Narrow Band Imaging：NBI)である。NBIは，専用の光学フィルタを利用して，ヘモグロビンの吸収特性を持つ415nmと540nmの狭帯域光を照射することで，ヘモグロビンを含む血管では低信号となり，血管を強調することができる。咽頭・食道領域では，茶褐色領域(Brownish area) の拾い上げとその内部に上皮乳頭内ループ状毛細血管(Intraepithelial Papillary Capillary Loop：IPCL)の異型・増生を観察することで，腫瘍・非腫瘍の鑑別，腫瘍の深達度診断が高い精度で可能となっている。広い管腔臓器である胃においては， NBIの光量不足により病変の拾い上げには限界があるものの，拡大内視鏡観察と併用することで，白色光や色素法により拾い上げられた病変の，腫瘍・非腫瘍の鑑別，腫瘍における範囲診断，組織型予測などが可能である。その際，粘膜微小血管もしくは粘膜表面微細構造の不整とその領域性を示す境界線の有無が，非常に重要な所見である。
デジタル・コントラスト法である， Flexible Spectral Imaging Color Enhancement (FICE)， i-scanのTone Enhancement (TE) は， NBIと対比して議論されることが多いがNBIとは全く異なる技術である。これらは，白色光で得られた画像情報をコンビューター処理により疑似カラー表示することで病変の拾い上げや質的診断を高める技術であり，前者はWeiner推定により得られる個々の波長における分光画像のうち，3波長画像を抜き出してモニター上のRGBに出力するものであり，後者はRGBに分解した3成分のトーンカーブを変更した後に再構成するものである。FICEについては，食道癌の拾い上げ，質的診断の有用性を示す報告，胃がんの範囲診断における有用性を示す報告がみられるが，i-scanに関しては，拡大内視鏡が未発売の段階であり，一部の施設でプロトタイプを用いた検討がなされているのみである。未だ，デジタル・コントラスト法はNBIに比べ十分なデータの蓄積が見られていないが， NBIより明るい画像が得られることから，胃腫瘍の拾い上げ診断に有用である可能性が高く，今後の研究成果が期待される。さらにプロトタイプを用いた研究段階ではあるが，一部の施設では，細胞レベルの観察が可能な超拡大内視鏡も食道を中心に検討されており，日常診療で生検診断の代替として内視鏡的組織診断を行う時代がそう遠くない未来に到来するであろう。

教育講演５　14:50-15:40
　小腸
演者　日本医大・消化器内科
　坂本　長逸　先生
司会　東京医歯大・消化器内科
　渡辺　守　先生
抄録
代表的小腸疾患はクローン病であり，今日の分子標的薬の進歩によりクローン病の治療は大きく変化を遂げつつある。さらに，小腸の診断学と治療法に画期的変化をもたらし，クローン病の診断と治療にも影響を与えつつある領域が小腸の内視鏡を用いた診断と治療の進歩である。2007年から本邦の保険診療で利用可能となったカプセル内視鏡(CE)と本邦で開発されたダブルバルーン内視鏡(DBE)により，小腸疾患の診断と治療は飛躍的に進歩した。これら機器の登場により，診断や治療が困難であった原因不明消化管出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)の診療が大きく進歩し，小腸腫瘍に対する内視鏡手術や，クローン病による小腸狭窄の内視鏡治療も行われる時代となった。今回の教育講演ではおもに後者の内視鏡を用いた小腸疾患診断と治療の進歩について紹介する。
OGIBは明らかに消化管出血があり貧血を認めるにもかかわらず上部消化管，下部消化管内視鏡検査によっても診断できない一連の消化管出血であり，全消化管出血の約5%に相当する。今日ではCE，DBE検査により様々な小腸疾患がOGIBの原因となることが明らかにされた。本邦の報告ではOGIB原因疾患として小腸潰瘍病変が最も多く，ついでangioectasiaなどの血管病変，さらに，悪性リンパ腫や消化管間葉性腫瘍(gastrointestinal stromal tumor，GIST)が多い。OGIBを呈する患者を速やかにCEもしくはDBEで原因検索できた場合，診断率は90%を超えると報告されているが，出血後時間が経過したOGIBの診断率は50%前後とされている。潰瘍病変ではクローン病と非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)起因性小腸潰瘍が多く， NSAID起因性小腸潰瘍は診断が特定できたOGIBの約10%前後とされている。その他の小腸潰瘍として単純潰瘍，腸結核，腸管ベーチェットがあるが，病理学的に非特異的炎症像を認めても診断を特定することができない小腸潰瘍も多数見いだされており，さらなる診断学の確立が望まれる。健常成人55名のNSAID2週間服用後のCEによる私たちの検討では，NSAID服用者は械毛欠損，びらん，潰瘍など少なくとも一つ以上の病変を有する割合が約60%前後にも上り，小腸潰療が約15%に発症する。NSAIDによって形成された械毛欠損は主に空腸に存在し，小腸びらんは全小腸で観察されるが，小腸潰瘍は回腸のみに観察された。
血管病変はangioectasiaなど，微小病変が多く出血で発症しCEやDBEで見いだされるが，出血後時間が経過すると内視鏡検査で発見が困難となる場合がある。欧米ではOGIBの原因疾患として小腸潰瘍よりも多いとする報告が多い。小腸腫瘍については，本邦のDBEを用いた多施設データによると，悪性リンパ腫が最も多く，ついでGIST，小腸がんが多い。欧米ではカルチノイドが多いとされているが，本邦では比較的少ない。
小腸内視鏡診断学はCE，DBEによって進歩したが，治療はDBEが必須である。また，腫瘍診断学もDBEによる組織生検が必須である。OGIBで発症し，血管病変，潰瘍病変，腫瘍と診断されたどんな病変であれ，出血している病変の止血はDBEによってなされる。今日ではDBE以外にシングルバルーン内視鏡も開発されておりこれらバルーン内視鏡なしに深部小腸の止血は困難である。
このように，本教育講演では小腸内視鏡診断と治療の到達点を概説する予定である。

教育講演６　15:40-16:30
　大腸
演者　広島大・内視鏡診療科
　田中　信治　先生
司会　東北大大学院・生体調節外科学
　佐々木　巖　先生
抄録
ファイバースコープ，通常電子内視鏡の時代を経て，大腸に拡大内視鏡観察が臨床導入されたのは，工藤らによるpit pattern診断学の確立や生体内での実際の診断に耐えうる拡大電子内視鏡の開発が大きな原動力であるが，今やこの拡大内視鏡は本邦のみならず世界的に広く普及しつつある。そして，EndosoctoscopyやEndomicroscopy(confocal)などの顕微内視鏡観察も生体内での臨床研究段階に入っている。本稿では，拡大内視鏡観察を中心に内視鏡画像診断学の進歩と今後の展望について述べるが，特に，最近脚光を浴びてきた画像強調内視鏡観察(IEE: Image-Enhanced Endoscopy) について， NBI (Narrow band imaging) を中心に解説する。
(1)大腸腫瘍のスクリーニング
NBIの大腸腫瘍のスクリーニングでの有用性については世界的に多くの相反する報告が存在しcontroversialな状況にあった。昨年末，本邦での多施設共同RCTの結果が公開されたが，白色光とNBI観察にスクリーニング上差はないという結論であった。
(2) 腫瘍・非腫瘍の鑑別
正常粘膜や過形成病変では表層部の微小血管は非常に細く疎なため，現在の波長設定のNBI観察では微小血管を認識することは通常困難であるが，腫瘍性病変では血管径が太くなり密度も増すので，その表層部に茶褐色に強調された微小血管を認識出来るようになる。このことに関しては，世界的なコンセンサスが得られている。
(3) 上皮性腫瘍性病変の質的診断
腺腫性病変のNBI拡大観察では，pit間の介在粘膜は表層部の微小血管が茶褐色に強調され網目状の血管模様(capillary network)が認識されるが，血管のないpit様部分は白く抜けて観察される。これにNBIの構造強調観察能が加わることより，間接的なpit様構造の診断も可能となる。がんでは，がん細胞の浸潤増殖，炎症細胞浸潤や間質反応に伴う血管径の不均一性や血管走行の不整，分布の乱れ，前述のpit様構造や窩間粘膜の破壊などが出現してくる。この病態を理解すると，NBI観察を用いた微小血管の視認性の有無や，血管の太さ/分布の不均一性， pit構造の有無や不整度を解析することで大腸病変における腫瘍/非腫瘍，腺腫/がんの鑑別が可能になる。
(4) NBI拡大観察によるSurface pattern評価の有用性
腺管構造を持たない咽喉頭・食道の扁平上皮領域では， Vascular patternのみの評価による診断学がすでに確立しているが， Barrett食道・胃などの円柱上皮領域では，拡大観察によるVascular patternの評価に加えてSurface patternの評価を加味することが重要であるが，大腸でも同様である。本邦ではこれまで，大腸表面微細模様に対して「pit様構造」，「white zone」，「表面微細構造(MS pattern)」などさまざまな呼称があったが，昨年，「Surface pattern」という呼称で統一された。このSurface patternは，真のpitと腺窩辺縁上皮を併せた構造で，大腸NBI拡大観察において非常に重要な所見である。
今後は，Surface patternを考慮したNBI拡大観察と色素を用いた従来のpit pattern診断の使い分けが重要な課題であり，本講演では，特にその点を中心にお話ししたい。

と、「消化器画像診断の進歩」と謳っているように、参加により得られた知識は、明日からの当院の診療に、すぐにでも反映できる貴重なup to dateの知識です。まだ、各学会誌に発表される前段階の、成書となるのは１・２年後にもなるという新発表が、この場で聴けました。
「JDDW 2011教育講演　参加証」、
「(財)日本消化器病学会専門医更新単位登録票　JDDW教育講演[８単位]」。
12:30〜13:40のランチョンセミナーでは、福岡サンバレスパレスルーム（第３会場）で、オリンパスメディカルシステムズ株式会社スポンサードの「内視鏡の歴史を振り返って」という渋めの演題を聴講しました。司会は福岡大・名誉教授の八尾恒良先生、演者は日本消化器内視鏡学会名誉理事長・最高顧問の丹羽寛文先生で、「何事もプライオリティーを大切にすべし」とのことを強調される講演でした。パワーポイントで豊富な歴史的実例を供覧されて、いくたの有名な発見・発明の前には真のプライオリティー者が存在することが、歴史を厳密に振り返ると確認されることが多いとのことで、科学界においてさえ無視されていることが多いとの批判をされていました。ぶっちゃけ、オリンパスのNBI拡大内視鏡の技術開発で、オリンパスの技術者は国の賞を受けたそうですが、開発に携わり、開発に一番貢献した医学者の方は賞を受けていないことには、何度も国に対するお叱りの言葉を繰り返されました。NHKのプロジェクトXも、史実をネジまげた脚本意図・演出が殆どで、胃カメラの開発ドキュメンタリーでは事実誤認が甚だしく、NHKに消化器内視鏡学会として訂正の抗議を何度も申し入れたが、そのたび一蹴されたそうです。いろいろと各界の賢明な方から問題を指摘されていたプロジェクトXは、うやむやに放送企画が中止となりました。しかし、NHKアーカイブスには、当時の放映物が残っており、良心的な削除は行われていないようです。
オリンパスメディカルシステムズ株式会社提供の「ランチョンセミナー弁当のお品書き」

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（10/10/15金曜分）
診察受付は、通常金曜日の午前の１２時３０分までにして、午後は休診。１１月からのAPECに備えた警備厳重な横浜市みなとみらいで開かれている【JDDW 2010-YOKOHAMA】（第18回 日本消化器関連学会週間）（外部リンク）に向けて、白石蔵王駅から１４時５９分の東北新幹線MAXやまびこ２階で出発した。横浜の会場（国立大ホール）隣のホテル「ヨコハマ グランド インターコンチネンタル ホテル」の部屋には１８時０２分に到着。

（10/10/16土曜分）
ホテルに隣接しているパシフィコ横浜国立大ホールで開催されているJDDWにて、朝９時から夕方５時まで、お勉強。今回は、JDDW２０１０学会（第５２回日本消化器病学会大会：会長=林紀夫先生・第８０回日本消化器内視鏡学会総会：会長=一瀬雅夫先生・第４８回日本消化器がん検診学会大会：会長=樋渡信夫先生・第４１回日本消化吸収学会総会：会長=宮坂京子先生）参加と、教育講演（外部リンク）受講が目的だ。
８時３０分に参加費１５０００円で受付にて参加登録。コングレスバックとネームカードもらって、所属・氏名を記入。別の受付で、ネームカード下部についている引換券と「第５２回大会　日本消化器病学会専門医更新単位登録票（２３単位）」と引き換え。登録票に必要事項を記入後、また別の受付（登録票回収所）で登録を完了する。教育講演では、それぞれ午前・午後の部の受講終了後に配布される「教育講演参加証」（午前：No.１５６３・午後：No.２９５７）を登録票引換所で「JDDW教育講演　日本消化器病学会専門医更新単位登録票（８単位）」と引き換え、登録票に必要事項を記入後、また朝とは別の受付（登録票回収所）で登録を完了する。なかなか複雑な手順ではあるが、消化器病学会が登録票で各個人の取得単位データを管理してくれるので、専門医更新時に合計取得単位数を申告する必要がなくなる優れ物の良いシステムなのだ。このシステムは内科学会でも採用している。

教育講演（JDDW）『消化器がんの治療戦略−海外との比較も含めて−』＜第２８回日本医学会総会共催＞９：００〜１６：３０
各教育講演の下の小文字は、各教育講演の抄録です。

教育講演１=食道がん（司会：原澤茂先生・講師：虎の門病院・消化器外科 宇田川晴司先生=昭和５４年東京大学卒）
欧米と日本の食道がん治療戦略には、かつてほどではないが依然大きな違いがある。
米国National Comprehensive Cancer Network (NCCN)の2009年版食道がん診療ガイドラインをみる と、以下のような点に気づく。
Tis，T 1 aにEMRが取り入れられている。この分野での日本の実績は注目されているが、対象となる腫瘍は欧米では非常に少ない。
T 1 b〜locoregionalな段階の腫瘍にはすべての選択肢が用意されており、一見日本食道学会のガイドライ ンと大差はないが、読み込んでゆくと日本との違いが際立ってくる。日本では、現在JCOG9907の結果を受けてStageI，II，non-T４には術前化療(NAC)が標準治療とされている。術前化学放射線療法(NACRT)は一般的でない。根治的化学放射線療法(DCRT)は数年前までかなり大きな期待を集めてきたが、成績の集積とともに手術の困難な患者、手術を望まない患者に対する最も妥当なalternativeという位置に落ち着いた。NCCNのガイドラインでは術前化療は食道胃接合部腺がんで控えめに勧められているに過ぎず、最も推奨され ているのはNACRTまたはDCRTであり、照射量はともに50.4Gyである。また、術後のCRTも広く推奨さ れている。
この様な違いの背景に、欧米と日本の手術に対する基本的なconceptの違いが存在する。NCCRのガイドラ インでは、非開胸経裂孔的食道切除術が依然選択肢のーつとされている。手術おけるリンパ節郭清の必要性は述べられているが、「15個以上の郭清」が要求され、その目的は「正確なstaging」である。これらの記述は日本の外科医に強い違和感を与える。欧米でlocoregionalというとき、その示す範囲は日本のそれより明らかに狭い範囲であり、それを超えての郭清の意義を認めていない。この事実と、欧米より日本で全身化学療法の手術療法に対する上乗せ効果が認められたこと、欧米の報告で扁平上皮がんよりも腺がんでNACRTの効果が明瞭であったことなどを対比させると、「全身化学療法が効果を現わすためには、locoregionalなコントロールが 充分に行われることが前提条件として必要であり日本的な手術がそれをある程度実現していると言えるのではないか」「郭清不十分な領域のコントロールをCRTで行おうと考えるとき、占居部位がより低めで上縦隔転移の確率の低い腺がんの方がそれが容易なのではないか」といった推論が生まれてくる。そして何よりも注目すべきは、欧米からの報告のどの成績よりも、手術療法を中心に据えた日本の治療成績の方が明らかに良好であ るという事実である。
日本と欧米の食道がんには、かたや肩平上皮がんがほとんど、かたや腺がんが半分以上と言った違いがある。腺がんの中にきわめて早い血行転移を示すものがあり、化療や照射の効果からみても腺がんの方がコントロールの難しいがん腫かもじれない。また、日本の医師による詳細な術前stagingは、stage migrationの原因となっているかもしれない。「体型的に、欧米の患者に日本的な手術は安全に施行できない」といった主張にも一理はある。一方、CRTに対して日本の外科医が抱いている合併症増加の懸念は、照射方法の改良等によって大きく変更すべきものなのかもしれない。この様な様々な要因を考慮しつつも、日本の食道がん治療医はわれわれの持つ良好な治療成績に誇りを持つべきであるし、その要因を解析し、欧米に受け入れ可能な形で発信する義務がある。

教育講演２=胃がん（司会：渡辺守先生・講師：がん研有明病院・消化器センター 佐野武先生=昭和５５年東京大学卒）
日本と韓国の胃がん治療成績を欧米と比較すると、同じ病気を比べているとは思えないほどの大きな差がある。われわれにとって胃がんは早期に発見できて治癒可能なあく性腫療であるが、欧米では予後不良の難治がんと認識されている。全症例の生存率に大きな差があるのは、日韓に早期胃がんが多いことが最大の要因ではあるが、 進行がんのステージごとに比較しても差は縮まらない。考えられる理由として、(a)腫瘍の生物学的あく性度の差、 (b) stage migration、(c)手術技術の差、などがあげられる。(a)に関してはこれを証明した比較研究はないが、今日の欧米の胃がんの多くが上部胃がんであり、日韓の胃がんが相変わらず中・下部に多いことを考えると、基本的な発がんメカニズムとあく性度に差がある可能性はある。(b)は、われわれの広範囲郭清と緻密な病理検索による正確なstagingにより、明らかに生じうる現象である。(c)は、腫瘍の局所制御という点で胃がんでは重要であ り、欧米の胃がんの多くで転移リンパ節を取り残し、これが局所・全身再発の原因となっているのは確かである。
胃がん治療の東西差は、c-Stage �U/�Vの腫瘍で最も顕著にみられる。日本では、まずD2郭清を伴う胃切除術を行い、病理学的検索を待ってからS-１の補助化学療法を行う。p-Stage �Tと判明すればS-１も省略でき る。すなわち、日本の胃がんの半数が早期がんであることも加味すると、われわれが治療する胃がんの大半は手術のみ、あるいは手術+S-１で治療が完了することになる。一方、欧米では多くの胃がんが進行した状態で発見されるので治療の主体は化学療法であり、手術に対する期待は大きくない。c-Stage �U/�Vで切除可能と診断された場合はあらゆる集学的治療が試みられるが、最近は術前治療へのシフトが顕著である。胃切除後は体力の低下が著明で化学療法のコンプライアンスが低下するため、できるだけ術前に強力な治療を行うという方針である。進行胃がんに対するセカンドライン化学療法にはエビデンスがないため、ともかく一発勝負とばかりに強力な多剤併用療法、さらに術前化学放射線療法などが試みられている。
早期胃がんの治療開発は日本の独壇場である。EMR、ESD、機能温存手術、腹腔鏡下手術などを生み出し、多くの患者がその恩恵を受けている。欧米でもEMR/ESDに対する関心は非常に高いが、われわれが対象とする厳密な意味での適応病変は少なく、せっかく発見された稀な早期胃がんが不適切な治療を受けてしまうのではないかと心配になる。逆に、日本ではESDで確実に治癒する粘膜病変が、「切除可能な稀な病変」として手術さ れてしまうこともある。
切除不能・進行再発胃がんでは当然化学療法が行われるが、日本と欧米ではレジメンに差がある。日本はS-１+ CDDPを代表とする2剤併用療法が用いられ、不応となったときには、セカンドライン、サードラインと試される。多くは外科医が化学療法を行う。これに対し、欧米では腫蕩内科医によるECF、DCFなどの３剤併用が中心で、欧州ではセカンドラインが行われない国も多い。S-lは欧米では認可されておらず、５-FU またはcapecitabineが用いられる。
以上のように、対象とする胃がんも、用いられる手段も、その方向性も、わが国と欧米とでは大きな差がある。その差は縮まるどころか、ますます広がる気配すらある。唯一、わが国が欧米から学ぶべきものは、食道胃接合部がんと下部食道腺がんの治療であろう。H．pylori 感染の推移などから、日本の胃がんのパターンは欧米のそれを数十年遅れで追いかけている可能性があり、今後増加するであろうこれらの疾患に対する対処法をしっかり見ておきたい。

教育講演３=緩和医療（司会：上西紀夫先生・講師：筑波大大学院・消化器内科学 兵頭一之介先生=昭和５６年岡山大学卒）
緩和医療はホスピスを中心としたがん末期ケアから発展し、現在ではがんに伴うあらゆる症状の緩和を目的とした医療を指すよう!こなった。すなわち広義には症状緩和のための手術、放射線治療、化学療法や疼痛・精神的苦痛の緩和を含めた薬物療法を緩和医療と呼ぶことができる。本教育講演では消化器がん患者に対する症状緩和を中心に概説する。
症状マネージメントは１)症状聴取、２)原因の把握、３)治療の説明と目標設定、４)治療と結果の評価を繰り返すことにある。消化器がん患者の頻度の高い苦痛にはがん性疼痛や消化管閉塞による吐気、嘔吐、腹部膨満感がある。疼痛治療の原則は経口投 与(by the mouth)、定時投与(by the clock)、段階的投与(by the ladder)、個人特性(for the individual)、細かい配慮(with attention to detail)である。治療薬はNSAID、オピオイド、鎮痛補助薬(抗けいれん薬、抗うつ薬、ステロイドなど)であるが、特に消化管閉塞を有することの多い消化器がんでは投与経路(持続皮下注や経皮 パッチ剤など)の工夫や吐気と便秘の十分な予防が大切である。消化管閉塞に伴う 症状の緩和には輸液量の減量方向への調節、抗コリン剤、ステロイド、オクトレオチドなどを使用する。死に至る経過における輸液の有効性については明確な証拠がな い。多数例の観察研究から1000ml/day以上と500ml/day以下では脱水と体液貯留(浮腫や胸腹水)傾向がトレードオフの関係にあることが示されている。食事摂取不能の患者に補液を施行する場合には500〜 1OOOml/dayが適切と考えられるが、状 態によって適宜増減する。
精神的苦痛に対する対応は精神腫瘍医のコンサルテーションが望ましいが、多くの医療施設では専門医不足のため消化器専門医が対応せざるを得ない場合が多い。初期の不安や抑うつなどの適応障害には早めに半減期の短い抗不安薬から開始し、 本格的なうつには三環系抗うつ薬や選択的セ口卜ニン再取り込み阻害薬を使用する。せん妄には推定される様々な原因の除去が重要である。
適切な予後の推定は医師と患者・家族にとって治療法と治療場所の選択に有用でありDNAR (do not attempt to resuscitate)を得るタイミングや鎮静の可能性を考慮する際にも役立つと思われる。しかし、PPI、 PaP score、JPOS-PIなどの予後予測ツールが開発され利用できるものの、正確な予測はかなり困難である。
WHOで採択されている緩和ケアの理念は1)生を尊重し、万人に訪れる「しの過程」に敬意を払う、２)しを早めることも、遅らせることも意図しない、３)いたみの管理と、同時にそれ以外の症状管理も行う、４)精神的ケアやスピリチャルケアを行う、５)しが訪れるまで患者の積極的な生を支援する、６)闘病期もし別後も家族のくのう軽減を支援することである。このような高い理念のもとに緩和医療を提供することは、なかなか容易なことではないが、消化器専門医といえども進行がん患者を診療する限りは、理想に近づけるよう努力を怠らない姿勢が必要であろう。

教育講演４=大腸がん（司会：山口明夫先生・講師：北里大・外科 渡邊昌彦先生=昭和５４年慶応大学卒）
近年、大腸がんの治療戦略は内視鏡、化学療法、手術法の進歩にともない様々に変化してきた。本講演では、進行大腸がんを中心に最新の治療戦略と将来を展望する。
大腸がんの補助化学療法と進行・再発に対する化学療法は、ともに５-FUを軸に進歩を遂げてきた。１９９０年代には５-FU持続投与とleucovorin(LV)の組み合わせが一般化され、それにirinotecanとoxaliplatinも参入してFOLFIRIとFOLOFOXが進行・再発がん治療の標準治療となった。２０００年以降には抗VEGF抗体や抗EGFR抗体などの分子標的薬が導入され，さらに抗腫蕩効果の増強が図られた。一方、Stage �V結腸がんの補助化学療法には経口抗癌剤のUFT/LVやcapectabinの有効性が証明され、さらにFOLOFOXの有用性も証明されて現在ではこの３者が標準治療として認められている。
肝転移に対する治療戦略も変わりつつある。切除が最も有効な治療法であることには変わりないが、切除後の補助化学療法の意義は未だに不明である。一方で切除可能な肝転移に対する術前化学療法の有効性が注目されるよう!こなった。さらに術前化学療法は肝切除率の向上をもたらし、肝転移治療における化学療法の意義が期待され ている。
直腸がん治療では直腸間膜を完全に切除するtotal mesorectal excsion(TME)が 標準術式である。加えて欧米は術前化学放射線療法が標準治療であるのに対し、我 が国は側方郭清が標準である。しかし両者はともに局所再発の制御に寄与するが、生存率の有意な向上には繋がらないと考えられている。したがって直腸がんの予後を向上させるために、放射線照射法、薬剤選択、郭清範囲など様々な角度からさらに有効な治療法が模索されている。
１９９０年代に腹腔鏡下手術は大揚がんにも応用されるよう!こなった。結揚がんに対する腹腔鏡下手術の低侵襲性と根治性は海外の臨床試験で証明された。本邦でも結腸がんに対して腹腔鏡下手術と開腹手術とを比較する大規模な臨床試験が終了し解析中である。一方，横行結腸がんや他臓器浸潤がん、直腸がん、Stage �Wに対する腹腔鏡下手術の安全性や有効性はまだ証明されていない。
低位前方切除の普及は肛門機能の温存率向上をもたらしたが、近年はさらに温存率を高めることを目的として内括約筋を切除するintersphincteric resection (ISR)が導入された。本法の適応については議論はあるが、retrospectiveには良好と考えられている。しかし、適応拡大や根治性の向上を目指して術前化学放射線療法を加えた際の、排便機能の保持に関しては今後の検討課題である。
大腸がん治療において化学療法や放射線治療の進歩は、様々な治療戦略を可能にすると同時に新たな副作用や後遺障害を生み出した。それを受けて今後は治療感受性因子を明らかにし、治療の個別化を図らなければならない。また、手術は低侵襲性と機能温存へとますます向うが、それらの適応、手技の標準化、教育など乗り越えるべき課題も多い。

教育講演５=肝がん（司会：名越澄子先生・講師：近畿大・消化器内科 工藤正俊先生=昭和５３年京都大学卒）
肝細胞がん診療の最新の話題としては、３つのトピックスがあげられる。
まず、診断面では超音波造影剤ソナゾイﾄﾞが2007年1月に承認され、肝腫瘍の鑑別のみならず肝細胞がんのスクリーニング、ステージング、治療支援、治療効果判定、治療後のfollow-upなどにおいて極めて有用になってきたことである。これについてはソナゾイドのリアルタイム性向上による血流動態診断ならびにKupffer phaseが安定していることによりKupffer phase imaging が容易に得られるようになったことが大きい。また、安定したKuppfer phaseを利用して:re-injectionを行うDefect re-perfusion imagingにより、Bモー ドで検出不能の肝細胞がん結節の検出や治療支援が劇的に向上した。
二番目のトピックスとしては2008年1月に承認されたGd-EOB-MRIの登場である。Gd-EOB-MRIにより早期肝細胞がんと前がん病変の鑑別が極めて精度よく可能となった。
さらに最新の治療の話題としては、2009年5月20日に分子標的薬ソラフェニプが承認となったことである。ソラフェニプは腫療の増殖シグナル伝達系のRAF-MEK-ERK kinase のRFA kinase と血管新生をする VEGFレセプター、PDGFレセプターのチロシンキナーゼの両方を阻害するマルチキナーゼインヒビターである。SHARP study と Asia-Pacfic study という二つのグローパルスタディにより進行肝がんに対しての明らかな survival benefit が示され、日本でも phase�T試験とこの二つのグローパル試験により、切除不能の進行肝細胞がんに対して承認された。現在、他の分子標的薬も first line、second line および根治的治療後のアジュパント、TACEの併用などで治験が進行中であり、また医師指導型臨床試験としても動注との併用およびTACEとの併用試験が進行中である。これらの結果が positive にでれば肝細胞がん患者の予後は数年単位で著名に延長されるものと考えられ、大いに期待される。

教育講演６=胆道がん・膵がん（司会：滝川一先生・講師：名古屋大学・腫瘍外科学 梛野正人先生=昭和５４年名古屋大学卒が代理講演←北海道大大学院・腫瘍外科学　近藤哲先生）
胆道がん・膵がんともに根治切除のみが治癒を期待できる唯一の治療法なので、遠隔転移がなければ、まず根治切除の可能性を追求すべきである。肝門部胆管がんに対する手術術式は、約30年前繋明期の胆管ボーリング手術、約20年前の肝区域切除・尾状葉切除の導入、約10年前の肝葉切除による標準化、さらに最近ではがん手術の原点 に戻った血管合併切除を含めた en bloc 手術と進化を遂げてきている。それに伴い手術成績も向上してきており、胆管がん全体の５年生存率は胆道がん全国登録調査2002年報告では26%であったのが、2009年報告では33%に まで改善されている。国際的にみても日本の専門施設では手術死亡率が5%未満であるのに対し、残念ながら欧米からの報告では5-10%以上の死亡率が依然として続いている。術後死亡の多くは肝不全が原因であり、減黄・胆管炎予防目的の胆道ドレナージ、切除予定領域の門脈塞栓術など術前の肝不全を予防するための処置が重要である。しかし、欧米ではあまり積極的には用いられておらず、その有用性をエビデンスとして日本から発信することがのぞまれる。
最近のトピックとして「胆管断端の上皮内がん遺残の予後に与える影響」がある。乳頭膨張型などの限局型の胆管がんでは、２〜３割の症例で主病巣から連続して広範囲に上皮内がんが進展している(表層拡大進展)。術前術中には認識しづらいこともあり、切除断端に遺残することがまれでない。しかし、これが予後に与える影響はほとんどないとする報告が最近相次いでいる。胆管断端に遺残した上皮内がんが slow growing なことと、表層拡大進展を伴いやすい限局型胆管がんは分化度が高く浸潤能も低いため、一般的な浸潤型の胆管がんよりも予後良好なことがその背景にある。遺残した上皮内がんは slow growing で術後5年までの生存率に及ぼす影響は小さい。しかしながら、5年以上の晩期に吻合部再発をきたす症例がまれではなく、10年以上の長期生存を期待する場合には胆道鏡検査・生検で範囲を正確に診断し、断端陰性化を図るべきと考えられる。
進行胆嚢がんに対しても、欧米では肝楔状切除+胆管切除・リンパ節郭清までの手術で切除できるUlCCT ２ 程度のがんが切除対象となっているが、日本ではT 3，T 4 腫瘍に対しても肝葉切除、膵頭十二指腸切除、血管合併切除などの拡大根治手術を積極的に行い長期生存例も得られているが、胆管がんに比べると手術死亡率、長期成績ともに劣る傾向にある。
膵頭部がんでは、欧米のみならず日本でも行われたRCTで、拡大リンパ節・神経叢切除は標準手術に比べて術後生存率を改善することはなく、QOLを悪化させることが明らかとなった。標準手術を行い速やかに術後補助化学療法に移行することがのぞましいと考えられる。ただしこれは標準手術でも治癒切除可能ながんを対象とした予防的拡大切除であり、神経叢に浸潤が明らかながんに対する手術とは別に考える必要がある。膵体部がんに対しては腹腔動脈合併切除により神経叢の en bloc 切除が可能であり、５０例を越える自験例では MST 25ヵ月の成績が得られており、高い局所コントロール能を示している。
切除不能例に対しては化学療法が主体となるが、最近では gemocitabine 、TS-１の登場により実質的な効果がのぞめるようになった。それに伴い、長期間(6ヶ月以上)PRを維持している症例に対する切除適応とそのタイミングが最近のトピックとなっている。腫瘍残存部位の同定は困難であり当初の浸潤部位は原則切除となるため、高難度・高侵襲な手術となり外科チームの高い能力が求められる。

まとめると、「がんの治療戦略−海外との比較も含めて−」では世界先進水準に負けてはいるが、「消化器がん」に限っては、世界最高水準であるとのこと。日本の消化器科専門医のレベル凄い高い!!!。


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_{塚本内科消化器科の院長の耳学問のページです}

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